Легочно-сердечная реанимация

Остановка сердечной деятельности и дыхания является началом терминального состояния и клинической смерти. Признаками клинической смерти служат: исчезновение сердцебиения, отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях, потеря сознания, остановка дыхания, расширение и отсутствие реакции зрачков на свет, изменение цвета кожи (серая, с цианотичным оттенком). Жизнь пострадавшего и полноценное восстановление личности зависят от быстроты и эффективности первичных реанимационных мероприятий и последующих интенсивных лечебных мер по восстановлению, нормализации и стабилизации функции коры головного мозга и других жизненно важных органов. После остановки сердца в клетках ЦНС развиваются необратимые изменения и наступает биологическая смерть (гибель коры мозга).

Неотложная помощь. Ребенка выводят из терминального состояния с помощью сердечно-легочно-мозговой реанимации. Она проводится в определенной последовательности и предусматривает решение следующих задач:

1. восстановление и поддержание дыхания;
2. поддержание кровообращения;
3. ликвидацию метаболических расстройств;
4. профилактику необратимых изменений со стороны ЦНС.

Основными реанимационными мероприятиями являются восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Приступая к реанимации, необходимо отметить время остановки сердца; уложить пострадавшего на твердую поверхность. Для восстановления проходимости дыхательных путей следует максимально запрокинуть голову назад (если отсутствует травма позвоночника или головного мозга); выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот, очистить полость рта и глотку от слизи, рвотных масс, инородных тел, используя платок, салфетку, резиновую грушу, электроотсос. Затем делают 3–5 искусственных пробных вдохов методом «изо рта в рот». При обструкции дыхательных путей инородным телом грудная клетка не расправляется. В этом случае применяют двойной удар: удар по спине и резкое сжатие живота и груди. Удар наносится между лопатками 3–5 раз, одновременно надавливают на живот по направлению к грудине. При обтурации нижних отделов воздухоносных путей требуется прямая ларингоскопия и аспирация с помощью вакуумных отсосов с последующей интубацией трахеи.

После восстановления проходимости дыхательных путей при отсутствии спонтанного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «рот в рот» или «рот в нос». Оказывающий помощь после глубокого вдоха плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего (у новорожденного ко рту и носу), зажимая щекой нос ребенка, и производит выдох с частотой 20–24 дыхательных движения в 1 мин у грудных детей, 16–20 – у детей раннего и младшего возраста, 12–16 – у старших детей. Во избежание повреждения дыхательных путей и легких сила вдуваний должна быть соразмерна дыхательному объему легких ребенка (для новорожденного количество нагнетаемого воздуха равно 30–40 мл, для недоношенного – не более 25 мл). С целью предупреждения инфицирования ребенка вдувание производят через увлажненную, по возможности стерильную салфетку.

Главным критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Вздутие надчревной области говорит о попадании воздуха в желудок, что может сопровождаться рвотой и аспирацией. Эффективность ИВЛ повышается при использовании воздуховода, ротовой маски, ручного дыхательного аппарата (мешок Амбу) или аппарата ИВЛ («Бебилог», «Энгстрем», «РО-6» и др.).

Одновременно с ИВЛ при отсутствии пульсации на сонной и бедренной артериях для восстановления эффективного кровообращения проводится закрытый массаж сердца. Сущность метода заключается в том, что при сдавлении сердца между грудиной и позвоночником удается «вытолкнуть» кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Оказывающий помощь находится справа или слева от пострадавшего, располагает ладонь на два поперечных пальца выше мечевидного отростка поперек грудины и начинает ритмично, толчкообразно надавливать на грудину, смещая ее к позвоночнику и удерживая в таком положении 0,5 с. Затем быстро расслабляет руки, не отрывая их от грудины. Силу толчка необходимо соизмерять с упругостью грудной клетки.

Взрослым и детям старше 12 лег массаж проводится двумя ладонями, расположенными под прямым углом друг к другу с амплитудой смещения грудины на 3–5 см и темпом массажа 60–80 раз в 1 мин. Детям до 10–12 лет – одной рукой с амплитудой смещения на 2,5–3 см и темпом 100–120 раз в 1 мин; грудным и новорожденным – кончиками одного-двух пальцев с амплитудой смещения на 1–2 см и темпом 120–140 раз в 1 мин. Желательно, чтобы массаж сердца и ИВЛ проводили два человека. Если реанимационную помощь оказывает один человек, он чередует 2 вдоха в легкие с 10–15 толчками грудины. Соотношение компрессии и вдувания 5 : 1.

Критериями адекватного массажа сердца служат появление пульса на сонной и бедренной артериях при каждом надавливании грудины, сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.

При проведении закрытого массажа необходимо помнить о его возможных осложнениях. Чрезмерное давление на грудину и ребра может привести к их перелому и пневмотораксу. При расположении рук над мечевидным отростком грудины возможен разрыв печени. Следует помнить об опасности попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Дальнейшие мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения проводятся на фоне сердечно-легочной реанимации. Они включают введение в кровеносное русло лекарственных средств, стимулирующих сердечную деятельность, и электрическую дефибрилляцию под контролем ЭКГ.

Для ликвидации гипоксии и гипоксемии используются 100% кислород через маску, эндотрахеальную трубку. При стабилизации состояния концентрация кислорода уменьшается до 40–60%.

При остановке сердца внутривенно вводят 0,1% раствор адреналина из расчета 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг и 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг или 0,1–1,0 мг. По показаниям внутривенно применяют «Алупент». С целью коррекции метаболического ацидоза показан 4% раствор натрия бикарбоната под контролем КОС.

При фибрилляции желудочков, возникающей при утоплении в пресной воде, электротравме, передозировке сердечных гликозидов, показана дефибрилляция сердца (электрическая или медикаментозная с помощью лидокаина и других антиаритмических средств). Дефибрилляция сердца проводится на фоне адекватной оксигенотерапии ИВЛ 100% кислородом и антиацидотической терапии.

Внутривенное введение лекарственных препаратов показано только при эффективном массаже сердца. В случае его неэффективности используют интратрахеальный путь введения медикаментов (прокол щитовидно-перстневидной мембраны). Интратрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин в удвоенных дозировках.

В постреанимационном периоде необходимо выявить причину клинической смерти, продолжить мероприятия по восстановлению функций коры головного мозга (нейрореанимацию), проводить длительную интенсивную терапию.

Для защиты нейронов следует поддерживать адекватную центральную гемодинамику и вентиляцию, снизить потребление кислорода клетками.

Восстановление ОЦК и артериального давления обеспечивается инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей с микроструйным введением инотропных препаратов (допамин) и глюкокортикоидных гормонов. Лечение постгипоксического отека головного мозга включает продленную, не менее 12–24 ч, ИВЛ, антигипоксическую защиту мозга (ГОМК либо гексенал), введение мочегонных, кортикостероидных, ноотропных препаратов, проведение гипотермии головного мозга.