Алкоголизм как клинико-психологическая проблема

Алкоголизм как социально значимую проблему мы рассмотрим отдельно в силу ее большой социальной значимости. Специалисты по различного рода зависимостям говорят об алкоголе как о «наркотике номер один». Годовой оборот алкоголя в России велик: на душу населения в год производят 8,5 л стопроцентного алкоголя. Его торговая сеть лучшая в мире. И у него есть великий покровитель — государство.

Производство спиртных напитков в последние десятилетия достигло астрономических цифр. По данным Ю. Л. Лисицина и Н. Я. Копыта, в последнее время в среднем на одного жителя планеты в год приходится 2,4 л спирта, 8,3 л вина и 17,6 л пива (или же около 5 л абсолютного спирта). Самое большое потребление алкоголя на душу населения — во Франции (18,6 л); в Испании — 11,6 л, Австрии — 13,2 л, Швейцарии — 11,6 л, в Германии — 11,2 л, США — 9,5 л. Сравнительно низкий уровень потребления алкоголя на душу населения отмечается в Польше (4,8 л), Финляндии (4,3 л), Норвегии (3,3 л).

Что такое алкоголь? Алкоголь, пригодный для питья, вырабатывается путем брожения или дистилляции различных элементов. Для его производства используются зерна, фрукты и сахарный тростник, причем в производимых напитках — разное содержание алкоголя.

Превращения алкоголя в организме

Алкоголь (этанол, этиловый спирт, винный спирт, медицинский спирт-ректификат) — химическая формула С2Н5ОН. Этанол бесцветен, прозрачен, летуч, обладает резким запахом и жгучим вкусом, легко воспламеняется, горит синеватым пламенем, хорошо растворим в воде, жирах, органических растворителях, относительная плотность 95 % спирта — 0,813–0,816, температура кипения — 77–78,5°С.

В организме человека при нормальных условиях в результате биохимических реакций постоянно образуется эндогенный алкоголь, незначительное количество этилового спирта выделяют бактерии, живущие в желудочно-кишечном тракте. Количество его колеблется по различным данным от 0,001 до 0,004 % в сыворотке крови, то есть до 0,69 ммоль/л. Этого достаточно, чтобы при нормальных условиях обеспечить до 10 % энергических потребностей организма.

Энергетическая ценность 1 г этанола при окислении равняется 7 ккал. Эти калории — «пустые»: при их образовании не образуются «строительные» субстраты. Эндогенный алкоголь не вызывает патологических изменений в организме. Поступление экзогенного этанола в организм может происходить различными путями — через желудочно-кишечный тракт.

Более редкие пути введения — это внутривенное, подкожное, вдыхание паров алкоголя. При оральном потреблении алкоголя 20 % его всасывается в желудке и до 80 % в верхнем отделе тонкого кишечника. Проникая через кишечную стенку, большая часть алкоголя попадает непосредственно в кровь и через систему портальной вены в печень. Меньшая часть проникает в брюшную полость и всасывается поверхностью брюшины.

Всасывание алкоголя зависит от многих причин, основные из которых: площадь контакта алкоголя со стенкой ЖКТ, состояние моторной функции и тонуса ЖКТ, температура тела, количество и состав принятой пищи. Препятствуют всасыванию алкоголя продукты, содержащие крахмал, мясо и жиры, увеличивают скорость всасывания углекислота (газированные напитки), температура пищи, прием алкоголя натощак.

Алкоголь повышает моторную функцию ЖКТ, что ускоряет его попадание в кишечник, где увеличиваются площадь контакта и скорость всасывания. Повторный прием алкоголя ускоряет всасывание. У людей, страдающих гастритом или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, всасывание также происходит быстрее.

Максимальное содержание этанола в крови после однократного приема на «пустой желудок» наблюдается через 40–80 минут, после значительного приема пищи — через 90–180 минут. Эндогенному окислению подвергается 90–98 % поступившего алкоголя; от 2 до 10 % его выделяется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, с мочой, со слюной, потом, молоком, калом. 90–98 % алкоголя, поступившего в организм, метаболизируется в печени. В незначительных количествах этанол разлагается в других органах.

Окисление алкоголя происходит по двум путям: с участием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) и каталазы. strong>АДГ — это неспецифический энзим человека, он встречается и у животных, и в растениях. Результирует любой путь окисления этанола высокотоксичное вещество — ацетальдегид. В норме концентрация ацетальдегида в 1000 раз ниже, чем эндогенного этанола, а реакции метаболизма идут в пять раз быстрее, чем метаболизм алкоголя.

Алкогольное опьянение — комплекс вегетативных, неврологических и соматических расстройств. Условно выделяют три степени алкогольного опьянения: легкая (или 1), средняя (II), тяжелая (III). Глубина алкогольного опьянения, скорость развития, характерная симптоматика зависят от множества факторов; от количества введенного в организм этанола на килограмм массы тела, его концентрации, скорости всасывания и выведения, от концентрации этанола в крови и других биологических жидкостях, от психофизического состояния, формы приема, половых и возрастных особенностей.

Алкогольное опьянение следует отличать от острого алкогольного отравления. Обычно при неосложненном алкогольном опьянении, даже тяжелой степени, специализированная медицинская помощь не требуется.

Клинически выделяют: простое алкогольное опьянение, измененное алкогольное опьянение, патологическое алкогольное опьянение. Выделение этих форм необходимо для проведения адекватной терапии и вынесения экспертной оценки в правовых вопросах. По УК РФ (ст. 21 ч. 1. и ст. 23 ч. 2.) лица, находящиеся в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми при совершении общественно опасных действий или бездействии.

Алкогольное опьянение, не являющееся патологическим, является отягощающим вину обстоятельством. Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени характеризуется изменениями психической деятельности: неустойчивостью внимания, переживанием состояния психического комфорта, легкой эйфорией, улучшением настроения, появлением чувства бодрости и довольства, ускорением моторных и идеаторных процессов.

Это отрицательно сказывается на их качественной характеристике — ассоциации становятся поверхностными, суждения — мало обоснованными, мышление теряет стройную последовательность, возрастает количество ошибок. Возможно легкое нарушение точных движений и походки, снижаются критические способности, возможны неглубокие колебания настроения. Вегетативная симптоматика представлена учащением пульса, гиперемией, значительно реже — бледностью лица; усилением аппетита и полового влечения, легким расширением зрачков.

Неврологически определяется повышение мышечного тонуса, усиление болевой чувствительности, легкое пошатывание в координаторных пробах (поза Ромберга и приседание с закрытыми глазами), нистагм до 13 секунд в пробе Ташена. Соматические проявления нестабильны и функциональны. Обычно легкое опьянение наблюдается при концентрации алкоголя в крови до 1,5 г/л.

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) средней степени характеризуется снижением способности контроля за ситуацией, что приводит к неадекватной ориентировке. Но при значимой для больного ситуации он способен достаточно правильно справляться с ней. Внимание становится трудноуправляемым — оно неустойчиво и легко скользит с одного на другое, для его переключения требуются сильные, эмоционально значимые стимулы.

Характерна аффективная неустойчивость, эйфория быстро сменяется апатией, депрессивностью или дисфорией. Эмоции меняются под действием окружающей ситуации и определяют поведение. Все психические функции замедляются, что приводит к затруднению ассоциативных процессов, появлению персевераций. Грубо нарушается почерк, точные движения, появляются дизартрия, атаксия.

Снижение критики проявляется в завышенной самооценке и неадекватной оценке окружающего, что при усиливающейся двигательной расторможенности ведет к быстрой реализации желаний, мотивов, волевых импульсов. Сознание или ясное, или возможны начальные признаки оглушенности (обнубиляция). Может присоединяться амнезия некоторых моментов опьянения. Границы моральных норм размываются, легко совершаются противоправные действия.

При углублении опьянения реакции на окружающее все больше определяются отдельными случайными представлениями, возможно появление иллюзорных обманов восприятия. Вегетативные и неврологические расстройства представлены угнетением сухожильных рефлексов. Чаще всего исчезают ахилловы и брюшные рефлексы. Наблюдаются расширение зрачков, слабость конвергенции и реакции зрачков на свет, недоведение глазных яблок кнаружи, возможно появление горизонтального и вертикального нистагма (в пробе Ташена нистагм продолжается 13–17 секунд). В позе Ромберга и при приседании с закрытыми глазами — резкое пошатывание с тенденцией к падению, координационные пробы выполняются неуверенно. Болевая чувствительность снижается, мышечный тонус повышен или снижен. Концентрация алкоголя в крови — 1,5–2,5 г/л.

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжелой степени проявляется в психической сфере различной глубины наркотическим оглушением вплоть до комы. Могут наблюдаться как резкая заторможенность, так и возбуждение. Внимание больного практически невозможно привлечь. Идеаторные процессы крайне замедлены. Аффективное угнетение. Речь представлена невнятным бормотанием, повторением отдельных слов, коротких фраз, крайне дизартрична. Обычно состояние тяжелого опьянения амнезируется. Неврологическая симптоматика представлена мозжечковой атаксией, мышечной атонией, амимией, адинамией.

Отмечаются вестибулярные расстройства: тошнота, рвота, головокружение. Болевая чувствительность резко снижена (можно привести пример с ожогами в больнице Джанелидзе). Больной самостоятельно не держится на ногах, что не дает возможности провести многие пробы. Определяется легкий и средний нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Возможно развитие эпилептиформных припадков. Вегетативные расстройства усиливаются.

Отмечается урежение дыхания, возможно появление патологического; снижается тонус сердечно-сосудистой системы, появляются цианоз конечностей, гипотермия, зрачки значительно расширены или узкие, слабо реагируют на свет. Концентрация алкоголя в крови — 2,5–3,0 г/л.

Алкогольное опьянение — это единый процесс с переходом от легкой степени к более тяжелой. Но при прекращении потребления алкоголя возможно обратное развитие или вытрезвление через состояние сна. Тяжелое опьянение может перейти в острое алкогольное отравление; обычно отравление развивается при концентрации алкоголя в крови более 3,0 г/л.

Выделяют несколько форм простого алкогольного опьянения:

  • вяло-апатическое проявляется вялостью, апатией, сонливостью, равнодушием, безразличием к окружающему;
  • эйфорическое — подъем настроения, беспечность, благодушие, повышенная общительность, оживление, болтливость, суетливость, дурашливость, смех.
  • депрессивное — подавленность, плаксивость, тоска, двигательная заторможенность, идеи самоуничижения. Депрессивная форма опьянения встречается чаще при эпизодическом и привычном пьянстве;
  • дисфорическое — раздражительность, обидчивость, злобность, повышенная конфликтность.

Агрессивная форма — психомоторное возбуждение со злобностью, вербальной агрессией и агрессией действием. Измененные формы простого алкогольного опьянения характеризуют состояние острой интоксикации алкоголем, при котором развиваются симптомы, ранее несвойственные простому алкогольному опьянению у данного индивида.

При хроническом алкоголизме измененные формы опьянения появляются на второй стадии. При отсутствии алкоголизма они могут возникать при однократном или эпизодическом употреблении этанола:

  • при алкоголизации на фоне психической патологии;
  • при сочетанном употреблении алкоголя с психотропными препаратами;
  • при употреблении разных видов алкогольных напитков;
  • при раннем начале алкоголизации;
  • в случаях, когда алкоголизации предшествует какое-либо соматическое заболевание, или опьянение протекает на его фоне;
  • при недосыпании, недоедании, переутомлении;
  • на фоне резидуального органического поражения центральной нервной системы.

Выделяют следующие варианты измененных форм простого алкогольного опьянения.

Опьянение с эксплозивностью. Состояние эйфории выражено слабо и легко изменяется на состояние недовольства, раздражительности,злобы. Вслед за изменением настроения меняется и содержание высказываний в отношении окружающих. Проявляются грубость, неуважение, нетерпение, изменяется поведение. Эксплозивные вспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и даже благодушием, но в течение опьянения могут повторяться неоднократно.

Опьянение с истерическими чертами проявляется наличием наигранного аффекта со склонностью к театральности, поведение всегда рассчитано на зрителя. Речь эмоционально окрашена, приобретает вид декламаций, содержание которых может сводиться к несправедливо полученным обидам, с резкими переходами от одной крайности к другой (от самовосхваления до самообвинения). Преобладают примитивные моторные реакции (метание, заламывание рук, астазия — абазия, двигательная буря, истерический припадок). Иногда появляется дурашливость с элементами пуэрилизма, псевдодеменции. Критика к своим действиям снижена. Возможны попытки демонстративных суицидов.

Попытка суицида, как правило, не доводится до конца. Данный вариант проявляется в большей мере моторными расстройствами, носит выраженную демонстративную окраску, зависит от окружающей обстановки (наличия «зрителей») и может длиться большую часть опьянения.

Дисфорическое опьянение характеризуется пониженно-тоскливым аффектом, сопровождающимся недовольством, угрюмостью, озлобленностью, напряжением. Неприязнь и злоба распространяются на все окружающее. Соответственно эмоциональному состоянию меняется поведение опьяневшего, появляются язвительность, задиристость, неприемлемость чужого мнения, критики в свой адрес, во всем усматривается причина для ссоры. Данный вид опьянения — достаточно стойкое состояние. Симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких дней после алкогольного эксцесса.

Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта. Эйфория начального периода опьянения непродолжительна или отсутствует. Преобладает депрессивный аффект различной степени выраженности. Замедление мышления и двигательной активности слабо выражено и быстро исчезает, что способствует попыткам совершения суицида. Попытка суицида происходит в условиях, не позволяющих кому-либо прервать ее. В отличие от суицидов при истерическом типе демонстративность полностью отсутствует.

Опьянение с импульсивными действиями. На первое место выходят действия сексуальной направленности, возможны перверсии, особенно у больных с психическими заболеваниями. Гораздо реже встречаются другие импульсивные действия (пиромания, клептомания и т. д.). Опьянение с преобладанием сомнолентности. При этой форме после непродолжительного и обычно слабо выраженного периода эйфории наступает сонливость, переходящая в сон.

Опьянение с чертами дурашливости. Возникает на фоне повышенного настроения с чертами беспечности или благодушия. Проявляется кривлянием, паясничанием, детскостью поведения и высказываний со склонностью к неуместным шуткам, остротам, немотивированному смеху; нередко сочетается с расторможенностью влечений, в первую очередь сексуальных.

Маниакальноподобный вариант. Наблюдаются состояния повышенного настроения с беспечностью и благодушием, легким двигательным возбуждением, неуместными шутками и плоскими розыгрышами, назойливостью и повышенной отвлекаемостью, неустойчивостью внимания, некоторым идеаторным возбуждением. Возможно выраженное идеомоторное возбуждение с дурашливостью, двигательными и речевыми стереотипиями, отдельными импульсивными действиями, расторможенностью влечений, чаще сексуальных.

Эпилептоидное опьянение проявляется нарастающим аффектом раздражения и злобы с двигательным возбуждением. В легких случаях деятельность пьяного ограничивается однообразным, неприятным для окружающих разговором, вербальной агрессией. Внимание больного от данной темы крайне трудно отвлечь. Состояние углубляется под влиянием противодействия, принятия новых доз алкоголя или спонтанно. Аффект нарастает, и к вербальной агрессии присоединяются агрессивные действия.

В начальном периоде агрессия направлена, как правило, на близких, затем в конфликт включаются люди, имеющие непосредственное отношение к поведению опьяневшего. Далее агрессия распространяется на все окружение больного: случайных прохожих, предметы обстановки и т. д. На протяжении всего периода опьянения колебание аффекта практически не происходит, больные долго не могут заснуть, сон чаще всего наблюдается после дополнительных «возлияний».

В отличие от патологического алкогольного опьянения на протяжении всего периода измененного варианта простого алкогольного опьянения частично сохраняется критика, действия пьяного соразмерны и зависят от реальной обстановки, получаемого от окружающих ответа. Период выраженного возбуждения часто амнезируется.

Опьянение с преобладанием параноидной настроенности. В клинической картине — речедвигательное возбуждение, бредоподобные расстройства, отражающие происходящие с опьяневшим события, соответствующий переживанию аффект (напряжение, тревога, страх). Высказывания, связанные с переживаниями, обычно кратки, не раскрывают их полную картину, описывают значимые для человека проблемы. Агрессивные действия зависят от окружающей обстановки, реакции людей или бывают немотивированными. Часто наблюдаются идеи преследования, осуждения, ревности, реже — несистематизированные идеи отношения. Симптоматика исчезает литически, часто наблюдается амнезия периода опьянения.

Патологическое алкогольное опьянение — протекает в форме сумеречного помрачения сознания и заканчивается сном или резким психическим и физическим истощением. Всегда наблюдается полная или частичная амнезия эпизода опьянения. Патологическое опьянение может развиться у здорового человека, но чаще возникает на фоне остаточных явлений перенесенных органических заболеваний мозга, при переутомлении, недосыпании, астенизации после перенесенной болезни, при наличии предшествующих психогений. Патологическое опьянение возникает от небольших доз спиртного, развивается спустя несколько минут — один час после приема алкоголя.

Достаточно редко патологическому опьянению предшествуют или сменяют его симптомы простого опьянения. Основным симптомом патологического опьянения является сумеречное помрачение сознания с потерей ориентировки при сохранении автоматизированных действий. В его структуру входит продуктивная психотическая симптоматика: образный бред, галлюцинаторные расстройства, чаще устрашающего содержания, аффект страха, ярости, двигательное возбуждение, в основном носящее характер импульсивных действий и отвечающее аффективным и бредово-галлюцинаторным переживаниям. Патологическое опьянение без продуктивной психотической симптоматики обращает на себя внимание только при совершении противоправных действий.

В структуре патологического опьянения с продуктивной психотической симптоматикой принято выделять эпилептоидное и параноидное опьянение:

  1. Эпилептоидное патологическое onьянение. На фоне сумеречного помрачения сознания выявляется аффект исступленной злобы и ярости с выраженным двигательным возбуждением в форме агрессивных хаотичных бессмысленных действий. Больной агрессивно нападает на мнимых врагов, обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже криком. Особенностью двигательного возбуждения и агрессии в этом состоянии является отсутствие каких-либо мотивов, связи с реальной обстановкой. Связь с окружающим теряется настолько, что невозможно привлечь внимание больного. Галлюцинаторно-бредовые расстройства обычно рудиментарны. Акт агрессии заканчивается состоянием физической расслабленности, малоподвижности, развитием сна и амнезии.
  2. Параноидное (галлюцинаторно-бредовое) патологическое опьянение представляет иное сумеречное расстройство сознания, проявляющееся внезапными бредовыми переживаниями, утратой контакта с реальной действительностью, психомоторным возбуждением, наличием страха, гнева, совершением бессмысленных стереотипных и импульсивных двигательных разрядов. Больные могут совершать сложные действия, хотя их поведение отражает искаженно воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь таких больных отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, всегда четких, лаконичных, носящих характер приказания или угроз. Особенностью является острое внезапное развитие и окончание аффекта, психомоторного возбуждения, автоматизмов.

При выходе из состояния патологического опьянения в большинстве случаев наблюдается полная или частичная амнезия данного периода, в ряде случаев — ретардированная амнезия. При сообщении лицам, перенесшим патологическое опьянение, информации об их действиях развиваются аффект недоумения, невозможность в полной мере осмыслить и объяснить свое поведение, ощущение непричастности к случившемуся, которое сохраняется достаточно долго. Острое отравление алкоголем и его экспертиза.

По данным Е. А. Лужникова и Л. Г. Костомарова (1989), острое отравление алкоголем является причиной более 60 % летальных исходов в структуре смертей от всех отравлений. Около 98 % смертей наступает на догоспитальном этапе, 4/5 госпитализированных — больные с алкогольной зависимостью. Смертельная разовая доза этанола составляет 4–12 г/кг массы тела.

Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около трех промилле (г/л, мг%), смертельная концентрация — от пяти до восьми промилле. Отравление алкоголем обычно связано с приемом спиртных напитков, содержащих более 12,0 % этилового спирта. Клиника ОАО определяется следующими симптомами:

  • сильное покраснение лица (иногда бледность);
  • гиперемия конъюнктив;
  • сужение зрачков (при асфиксии — расширение);
  • запах алкоголя;
  • пена изо рта;
  • потеря сознания;
  • снижение и утрата тактильной чувствительности;
  • неподвижность.

Тяжесть поражения определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями. Выделяют две стадии комы — поверхностную и глубокую, в каждой стадии рассматривается неосложненный и осложненный варианты.

Поверхностная кома проявляется потерей сознания, отсутствием речевого контакта, снижением корнеальных и зрачковых рефлексов, угнетением болевой чувствительности, снижением или повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. При повышении мышечного тонуса отмечаются тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляция, появление менингеальных симптомов; величина зрачка может быть различной, но чаще наблюдается миоз, патологические глазные симптомы непостоянны (плавающие глазные яблоки, анизокория, «игра зрачков»), патологические рефлексы чаще отсутствуют.

В клиническом течении поверхностной комы выделяют два периода. В первом периоде больной активно реагирует на болевые раздражители (надавливание на точки тройничного нерва, укол, промывание желудка) расширением зрачка, мимической реакцией, защитными движениями рук. Во втором периоде сохраняется лишь слабый гипертонус рук и ног, зрачковая реакция непостоянна.

Глубокая кома характеризуется полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением сухожильных, корнеальных и зрачковых рефлексов, появлением патологических рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Нарушение дыхания развивается в результате обтурационно-аспирационных осложнений или по центральному типу. Нарушения сердечно-сосудистой системы неспецифичны, наиболее постоянными являются тахикардия и снижение артериального давления вплоть до коллапса в глубокой коме, обусловленное угнетением стволовых центров сосудистой системы.

Изменения на электрокардиограмме (снижение сегмента S-T, отрицательный зубец Т, нарушение ритма) непостоянны и обратимы. При заболеваниях сердца возможно развитие стойких нарушений ритма и проводимости. Выход из алкогольной комы может сопровождаться психомоторным возбуждением; возможно развитие судорожного синдрома. В первые часы выхода из коматозного состояния могут наблюдаться кратковременные эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, сопровождающихся чувством тревоги и страха.

Критика к таким расстройствам сохраняется — «словно спишь наяву». Двигательная активность сменяется заторможенностью и сном. У лиц без длительного алкогольного анамнеза возможно развитие астенизации, адинамии и сонливости без предшествующего возбуждения.

У больных с зависимостью от алкоголя выход из комы сопровождается абстинентным синдромом, который с большой вероятностью может переходить в алкогольный делирий. По выходе из комы возможны следующие осложнения: воспалительные поражения органов дыхания, токсическая нефропатия и острая почечная недостаточность. Диагностика алкогольной комы основывается на клинических симптомах, лабораторных данных (наличие соответствующей концентрации алкоголя в биологических жидкостях) и данных эхоэнцефалографии.

Экспертиза опьянения

В российском законодательстве отношение к противоправным деяниям, совершенным в состоянии алкогольного простого и патологического опьянения, различны. В связи с необходимостью разрешения правовых вопросов становится актуальным проведение экспертизы алкогольного опьянения и факта употребления алкоголя.

Проведение экспертизы опьянения определяется Приказом № 694 МЗ РФ от 08.09.88 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», Приказом № 289 МЗ РФ от 05.10.98 и Приказом № 308 МЗ РФ от 14.07.2-003 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

Медицинское освидетельствование назначается в ситуациях, когда закон предусматривает административную или уголовную ответственность за употребление алкоголя, либо за пребывание в состоянии алкогольного опьянения.

Производится по направлению органов дознания, судов, административными органами, в частном порядке. При обращении в частном порядке свидетельствуемое лицо должно иметь при себе документы, удостоверяющие его личность. При проведении экспертизы по требованию организаций необходимо наличие сопроводительного направления на экспертизу. В случае сопровождения свидетельствуемого лица сотрудниками вышеперечисленных учреждений направление не требуется.

Лицо, подвергающееся экспертизе, вправе отказаться от нее или от определенных обследований с обязательным письменным подтверждением. Медицинское освидетельствование состояния опьянения проводится учреждениями, имеющими разрешение на этот вид деятельности (лицензию и свой регистрационный номер). Обычно проведение экспертизы опьянения осуществляют специализированные кабинеты или приемные отделения центральной районной больницы.

Лицо, проводящее экспертизу опьянения, назначается приказом главного врача после прохождения обучения по утвержденной Приказом № 694 МЗ РФ от 08.09.88 программе и получении соответствующего документа, подтверждающего право проведения экспертизы опьянения.

Медицинское освидетельствование проводится бригадой кабинета экспертизы опьянения без вмешательства «третьих лиц». Представляет собой ряд клинико-токсикологических исследований, направленных на выявление наличия алкоголя в организме в определенных пределах и психофизиологических нарушений, вызванных токсическим действием алкоголя.

Характер и последовательность проведения экспертизы определяет врач в зависимости от особенностей клинического состояния обследуемого, но с обязательным проведением двух предварительных качественных проб и взятием биологических сред на наличие в них алкоголя. При невозможности проведения полного обследования (коматозное состояние, тяжелая травма) необходимо провести двукратное, с интервалом 20–30 минут, качественное исследование на алкоголь не менее двух биологических сред.

Результаты медицинского освидетельствования могут считаться действительными при условии, что они получены в ходе всестороннего клинического и лабораторного обследования с применением методик и устройств, разрешенных МЗ РФ для применения в целях освидетельствования. При обследовании врач должен установить одно из следующих состояний:

  • трезв, признаков алкоголизации нет;
  • имеется факт употребления алкоголя;
  • алкогольное опьянение;
  • алкогольная кома;
  • состояние одурманивания, необходимо указать установленное вещество);
  • трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источниками повышенной опасности по состоянию здоровья.

По окончании экспертизы результаты освидетельствования сообщаются обследуемому. При обследовании больных, поступивших в учреждения здравоохранения по неотложным показаниям в случае выявления опьянения, составляется протокол медицинского освидетельствования или в истории болезни (амбулаторной карте) описывается симптоматика и дается заключение о факте употребления алкоголя с обязательным указанием исследованных биологических жидкостей на наличие алкоголя.

При невозможности провести клиническое обследование проводится химико-токсикологическое исследование не менее двух биологических сред с интервалом 30–60 минут. Наиболее часто используется определение концентрации алкоголя в крови и моче. Из предварительных качественных исследований наиболее распространены реакция Рапопорта, реакция Рапопорта—Архангеловой, проба на содержание алкоголя в крови и моче по Попову.

Экспертное заключение о наличии и степени алкогольного опьянения дается на основании клинических обследований, предварительных качественных проб и химического исследования биологических материалов на количественное содержание алкоголя. Рекомендованы следующие ориентировочные данные концентрации алкоголя в крови, соответствующие различной степени опьянения.

Следует учитывать, что при одновременном определении концентрации алкоголя в различных биологических жидкостях: нарастание, пик и снижение концентрации алкоголя в крови, моче, ликворе, слюне и т. д. не совпадают по времени.

Биологическая непереносимость алкоголя:

  • извращение психотропного действия алкоголя — вместо эйфории он вызывает дисфорию и депрессию;
  •  непереносимость алкоголя как пищевого вещества — токсические и токсикоаллергические реакции;
  • появление соматических нарушений как в состоянии опьянения, так и после —кардиалгии, цефалгии, диспепсии и др.

Ухудшение здоровья:

  • возникновение тяжелого соматического заболевания, угрожающего смертью;
  •  снижение переносимости алкоголя после черепно-мозговых травм;
  • незначительные соматические и невротические расстройства у лиц с тревожно-мнительным характером.

Установочные мотивы:

  • полный отказ от алкоголя у юношей, имеющих отцов-алкоголиков (при негативном к ним отношении);
  • у лиц, воспитанных в пуританских условиях, — отказ от алкоголя по религиозным соображениям.

Отступление от строгих правил воздержания от алкоголя у абстинентов происходит крайне редко, как правило, под давлением окружающих. Органолептически алкоголь воспринимается безразлично.

Эйфоризирующее действие алкоголя кратковременно, проявляется незначительно или отсутствует. Полностью сохраняется контроль за поведением и речью. После прекращения приема спиртного довольно длительно и субъективно тягостно ощущается соматический дискомфорт. Невозможность употребления спиртных напитков в количествах, принятых в данной социальной группе, иногда приводит к довольно значительным нарушениям интерперсональных отношений, чувству неполноценности.

Коррекция этих нарушений требует формирования защитных психологических построений, в качестве которых чаще всего выступает ссылка на какое-либо соматическое заболевание.

Случайно пьющие лица в целом поздно приобщаются к алкоголю. Потребность в алкоголе отсутствует. Органолептически спиртные напитки безразличны. Обычно такие лица не испытывают приятных ощущений в состоянии опьянения и поэтому не стремятся к увеличению дозы алкоголя или частоты его употребления.

Степень опьянения у них незначительная, полностью сохраняется контроль над количеством выпитого, своими поступками и действиями. Опьянение ограничивается соблюдением ритуала. Первые признаки опьянения приводят к сокращению приема спиртного и отказу от него. На следующий день после употребления спиртного возможны ухудшение психического состояния (депрессия) и обострение соматической патологии. В типичных случаях к 35–40 годам начинается урежение алкогольных эпизодов, появляются негативное отношение к пьянству окружающих, отвращение к виду опьяневшего, запаху перегара.

Умеренно пьющие испытывают удовольствие от состояния опьянения, эйфория умеренная. Как правило, сами они не выступают инициаторами выпивки. Ее возникновение в значительной степени зависит от ситуации. Спонтанное желание выпить возникает крайне редко. Это желание реализуется в определенной, часто единственной неформальной группе со своеобразным ритуалом. Признаки опьянения выражены умеренно.

Вне опьянения поведенческих нарушений нет. При стереотипном повторении ситуации возникновение алкогольных эпизодов может облегчаться. Начинает формироваться алкогольная потребность, но она в этой группе дополнительная и не играет существенной роли в жизни умеренно употребляющих алкоголь.

Структура потребностей и мотивов личности не меняется. У систематически пьющих (алкогольная акцентуация по Э. Е. Бехтелю, 1986) отмечается более раннее знакомство с алкоголем, стремление к максимальным количествам спиртных напитков. Прослеживается периодичность употребления спиртного, частые эпизоды выраженного опьянения и асоциального поведения. Меняются ценностные установки, появляется социально-негативное поведение. Систематическое употребление начинается в возрасте 16–20 лет. Потребность в алкоголе формируется достаточно быстро.

Эти лица часто выступают инициаторами выпивок, отыскивая приемлемый повод (получение зарплаты, семейное торжество, выходной, поездка за город). Выражен эйфоризирующий эффект спиртных напитков. Явления дискомфорта после их употребления минимальны, как правило, после передозировки. Алкогольная потребность формируется быстро, сопровождается соответствующей перестройкой иерархических отношений в структуре потребностей и мотивов, алкоголь начинает приобретать роль ведущего ценностного ориентира. При этом происходит обеднение других сторон личности человека.

Привычное пьянство, или преалкоголизм, характеризуется усилением алкогольной потребности, что сопровождается формированием симптома желательности алкоголизации. Желание выпить возникает всякий раз, когда для этого предоставляется возможность. Подавление желания дается с трудом и сопровождается соматопсихическим дискомфортом. Растет толерантность к спиртным напиткам.

Запаздывает возникновение феномена насыщения — исчезновение желания пить в ходе эпизода. Удлиняется период опьянения. Эйфоризирующий эффект спиртных напитков развивается быстрее и выражается интенсивнее. Появляются диссомниипунктирный сон» — чередование засыпания и пробуждения, ранние пробуждения), удлинение периода бодрствования. Защитные психологические механизмы выражаются в переоценке пьянства окружающих и преуменьшении своего собственного.

Круг поводов для алкоголизации расширяется, они наслаиваются друг на друга. Социально-позитивные установки, составляющие ядро личности, начинают оттесняться на второй план и редуцироваться.

Алкоголь становится основным источником получения удовольствия в жизни. Появляется охлаждение к своей профессиональной деятельности, сужаются разнообразие видов деятельности и круг интересов. Привычное пьянство перерастает в алкоголизм.

В. Ю. Завьялов (1981) выделяет пять видов мотивов начала употребления алкоголя:

  1. традиционный (социально детерминированный);
  2. субмиссивный (подчинение давлению других людей или социальной группы);
  3. гедонистический (получение психофизического удовольствия);
  4. псевдокультурный (символ достатка, благополучия);
  5. атарактический (стремление расслабиться или достичь определенного возбуждения).

Ведущим критерием перехода от пьянства к алкоголизму является появление обсессивного влечения.

Уже на этапе пьянства отмечается появление характерной симптоматики:

  • снижение защитных реакций, повышение потребляемой дозы в физиологических пределах — увеличение толерантности в два- четыре раза;
  • изменение формы потребления — появление определенной систематичности потребления;
  • переход на более крепкие напитки, появление амнезии в конце алкогольного эксцесса (синдром наркотической амнезии);
  • снижение контроля за количеством потребляемого алкоголя в интоксикации.

Описанные симптомы составляют синдром измененной реактивности. Постинтоксикационный синдром проявляется плохим самочувствием, вялостью, разбитостью, головной болью, отвращением к спиртному, вегетативным дисбалансом (жажда, сухость во рту, потливость, сердцебиение, чувство жара и пр.).

Критерии отграничения доболезненного этапа (привычного пьянства) и алкоголизма описаны Э. Е. Бехтелем (1986). Выделен ряд феноменов, углубление которых в последующем приводит к формированию симптомов заболевания.

Симптом желательности алкоголизации (или «сосредоточенность на выпивке», по терминологии западных авторов) заключается в фиксации на теме алкоголизации. Мысли об алкоголе становятся доминирующими, сопровождают все жизненные события и эпизоды: встречу приятеля, день рождения сослуживца, получение зарплаты, наличие свободного времени и денег. Что бы человек ни делал, все напоминает ему о выпивке и рождает мысли о ее желательности.

Человек все чаще видит в воображении картины, связанные с употреблением спиртного. Подготовка к алкогольному эпизоду производится тщательно, с любовью, с употреблением уменьшительных и ласкательных слов.

Можно заметить оживление моторики, некоторое возбуждение, блеск в глазах, повышенное настроение. В выраженных случаях состояние может напоминать опьянение. Чтобы отвлечься от переживаний, сосредоточиться на другой деятельности, приходится прилагать усилия.

Мысли о желательности алкоголизации постоянно возвращаются, становятся навязчивыми, что свидетельствует о формировании патологического (обсессивного) влечения и начальной стадии алкоголизма. Феномен запаздывания насыщения. При бытовых формах пьянства потребность в алкоголе удовлетворяют в рамках социально приемлемого поведения, то есть в пределах групповых норм.

На удовлетворение потребности в алкоголе указывает феномен насыщения — исчезновение желания продолжать пить и, соответственно, отказ от дальнейшего потребления спиртных напитков. Усиление пьянства сопровождается запаздыванием феномена насыщения, он возникает от более значительных количеств спиртного. Запаздывание может быть столь значительным, что превышает пределы биологической переносимостиалкоголя. В этом случае полное насыщение наступает только от количеств алкоголя, вызывающих выраженное и глубокое опьянение, иногда близкое к коматозному состоянию.

Снижение способности к градуальным реакциям и переход на реакцию типа «все или ничего» тесно связаны с феноменом запаздывания насыщения. Суть в том, что количество алкоголя обязательно должно быть достаточным для полного удовлетворения потребности в нем. Потребление меньших количеств становится затруднительным, а позже невозможным, опьянение при этом теряет эйфорический компонент и переходит в дисфорию. Утрата способности к градуальным реакциям также должна рассматриваться как симптом, свидетельствующий о возникновении заболевания.

Затруднения при отказе от выпивки чаще всего проявляются, если человек случайно попадает в компанию, где выпивают. Он откладывает все дневные планы ради участия в алкогольном эпизоде. Это определяет постоянную готовность к участию в выпивке, к опьянению. Особенно четко этот симптом проявляется при необходимости свернуть уже начавшуюся выпивку. Всякое изменение ситуаций воспринимается трагично.

Подавить возникшее желание очень трудно, это сопровождается чувством неудовлетворенности, снижением настроения, сомато-психическим дискомфортом. Человек прилагает определенные, часто значительные усилия для продолжения начатой деятельности — меняются место выпивки, состав группы, придумываются поводы для отсутствия на рабочем месте. Границей заболевания нужно считать момент, когда начавшиеся приготовления обязательно доводятся до конца в любой ситуации, т. е. они переходят в симптом утраты ситуационного контроля.

Алкогольная потребность

Появление алкогольной потребности нельзя рассматривать как критерий заболевания. Возможность удовлетворения в рамках социально декретируемого поведения определяет ее непатологический характер. Она становится патологической тогда, когда ее удовлетворение возможно только при выходе за пределы групповых алкогольных норм.

Такие симптомы, как нарушение сна, аппетита, исчезновение защитного рвотного рефлекса, появление психологических защитных механизмов, не могут рассматриваться в качестве решающих диагностических критериев, поскольку достаточно часто встречаются и при бытовых формах пьянства. Значительные индивидуальные колебания снижают диагностическую ценность и такого симптома, как рост толерантности.

Изучение бытовых форм пьянства позволяет считать границей заболевания момент трансформации группы основных симптомов: симптома желательности алкоголизации — в обсессивное влечение, запаздывание феномена насыщения — в утрату количественного контроля, затруднения при отказе от выпивки — в утрату ситуационного контроля. Возникновение всех трех симптомов должно рассматриваться как болезнь и давать основание для диагностики алкогольной зависимости.

Алкогольные нарушения представляют собой континуум, выстроенный в порядке усиления расстройств. Эволюционный характер процесса исключает качественный скачок и не дает точных дифференциально-диагностических критериев.

Мы можем только с различной достоверностью приближаться к описанию границ заболевания. Более плодотворен, на наш взгляд, не симптоматический, а функциональный подход к определению границ заболевания.

При функциональном подходе основная роль в ранней диагностике заболевания отводится не индивиду (ухудшение самочувствия, утрата трудоспособности), а обществу, так как злоупотребление спиртными напитками в первую очередь приводит к изменению поведения человека (нарушение ролевых норм и интерперсональных отношений).

Согласно И. Н. Пятницкой (1972), злоупотребление характеризуется как потребление, вызывающее неодобрение общества, сопровождающееся асоциальным поведением, ведущее к нарушению моральных и правовых норм. К последним относятся вождение автомобиля в нетрезвом виде, нарушения трудовой дисциплины, приводы за хулиганские действия в состоянии опьянения, конфликты, попадание в вытрезвитель. Эпизодическое или постоянное бытовое пьянство является донозологическим этапом заболевания (предболезнью).

Узнай цену консультации

"Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич)